„Mam osteoporozę i biorę leki na kości. Czy mogę mieć implant?” Dlaczego sama diagnoza nie przekreśla leczenia, ale niektórych leków nie wolno ignorować.

„Przecież skoro mam osteoporozę, to implant nie będzie miał się czego trzymać…”

Wyobraźmy sobie pacjentkę, która ma 67 lat.

Od kilku lat leczy osteoporozę. Regularnie odwiedza lekarza, przyjmuje zalecone leki i stara się dbać o swoje zdrowie.

Niedawno straciła ząb trzonowy.

Początkowo wydawało jej się, że jakoś sobie poradzi. Z czasem jednak zaczęła odczuwać dyskomfort podczas jedzenia.

Usłyszała, że brakujący ząb można odbudować za pomocą implantu.

Zainteresowała się tym rozwiązaniem, ale podczas rozmowy ze znajomą padło jedno zdanie:

„Ty masz osteoporozę? To chyba nie możesz mieć implantów. Przecież masz słabe kości”.

Pacjentka zaczyna szukać informacji w internecie.

Trafia na opisy powikłań, martwicy kości szczęki i problemów z gojeniem.

W końcu dochodzi do wniosku, że leczenie implantologiczne prawdopodobnie nie jest dla niej.

Tylko czy rzeczywiście?

Osteoporoza jest ważną informacją dla implantologa. Ale nie jest jeszcze odpowiedzią na pytanie, czy można wszczepić implant.

Żeby to zrozumieć, musimy przyjrzeć się dwóm różnym zagadnieniom.

Samej chorobie oraz lekom stosowanym w jej leczeniu.
 

Osteoporoza a implanty. Czy osłabienie kości oznacza brak możliwości leczenia?

Osteoporoza jest chorobą, w której dochodzi do zmniejszenia wytrzymałości kości i zwiększenia ryzyka złamań.

Najczęściej kojarzymy ją ze złamaniami kręgów, szyjki kości udowej albo nadgarstka.

Ale kiedy pacjent słyszy słowo „implant”, zaczyna zastanawiać się również nad kością szczęki i żuchwy.

Czy skoro kości są osłabione, to implant nie będzie miał odpowiedniego oparcia?

To logiczna obawa.

Warto jednak wiedzieć, że stan kości w całym organizmie i warunki kostne w konkretnym miejscu planowanej implantacji nie są tym samym.

Implantolog ocenia przede wszystkim obszar, w którym ma zostać umieszczony implant.

Znaczenie mają ilość i kształt dostępnej kości, jej lokalne właściwości, położenie sąsiednich struktur anatomicznych oraz możliwość zaplanowania odpowiedniej odbudowy protetycznej.

Dlatego rozpoznanie osteoporozy nie pozwala samo w sobie stwierdzić, że implantacja jest niemożliwa.

Co więcej, wyniki współczesnych badań nie wskazują jednoznacznie, że osteoporoza sama w sobie musi prowadzić do większej liczby niepowodzeń implantologicznych.

Nie oznacza to oczywiście, że chorobę można zignorować.

Oznacza, że decyzję o leczeniu należy podejmować na podstawie rzeczywistych warunków klinicznych, a nie wyłącznie nazwy choroby zapisanej w dokumentacji medycznej.
 

Dlaczego implantolog pyta nie tylko o osteoporozę, ale również o wszystkie przyjmowane leki?

To jeden z najważniejszych momentów kwalifikacji.

Pacjent może powiedzieć:

„Mam osteoporozę, ale jestem pod kontrolą lekarza i dobrze się czuję”.

To cenna informacja.

Jednak dla implantologa istotne jest również to, jakie leki pacjent przyjmuje obecnie i jakie przyjmował w przeszłości.

Dlaczego?

Ponieważ część preparatów stosowanych w leczeniu osteoporozy wpływa na proces przebudowy kości.

A przebudowa kości ma znaczenie również podczas gojenia po zabiegach stomatologicznych.

Do leków, o które lekarz będzie szczególnie pytał, należą między innymi bisfosfoniany oraz denosumab.

Nie oznacza to, że są złymi albo niebezpiecznymi lekami.

Przeciwnie.

Są stosowane po to, aby ograniczać ryzyko złamań, które u osób z osteoporozą mogą mieć bardzo poważne konsekwencje.

Jednak ich działanie trzeba uwzględnić podczas planowania niektórych procedur chirurgicznych w obrębie jamy ustnej.

I właśnie tutaj pojawia się temat, który często budzi u pacjentów największy niepokój.
 

Bisfosfoniany. Dlaczego lekarz musi wiedzieć, że je przyjmujesz?

Bisfosfoniany to grupa leków wykorzystywanych między innymi w leczeniu osteoporozy.

Ich działanie polega przede wszystkim na ograniczaniu nadmiernego rozkładu tkanki kostnej.

Pomaga to zmniejszać ryzyko złamań.

Do tej grupy należą między innymi alendronian, ryzedronian i kwas zoledronowy.

Nie wszystkie preparaty są przyjmowane w taki sam sposób.

Część stosuje się doustnie, inne podaje się we wlewach dożylnych.

Bardzo ważne jest jednak nie tylko to, jak lek jest podawany, ale również w jakiej dawce, z jakiego powodu i jak długo.

Niektóre bisfosfoniany stosuje się także w leczeniu chorób nowotworowych, w innych schematach i dawkach niż w typowej terapii osteoporozy.

A to ma istotne znaczenie dla oceny ryzyka.

Bisfosfoniany mogą długo pozostawać związane z tkanką kostną.

Dlatego również informacja o leczeniu zakończonym kilka lat wcześniej może być ważna dla stomatologa.

Nie należy zakładać, że skoro pacjent odstawił lek, jego wcześniejsze stosowanie przestało mieć jakiekolwiek znaczenie.
 

A czym jest denosumab?

Denosumab to kolejny lek wykorzystywany w leczeniu osteoporozy, należący do grupy leków hamujących resorpcję kości.

Jego mechanizm działania różni się od bisfosfonianów.

W leczeniu osteoporozy jest zwykle podawany w postaci zastrzyku co sześć miesięcy.

Dla implantologa ważna będzie informacja o nazwie preparatu, wskazaniu do leczenia oraz terminie ostatniego i kolejnego podania.

Dlaczego?

Ponieważ działanie denosumabu i konsekwencje jego odstawienia różnią się od sytuacji, którą obserwujemy w przypadku bisfosfonianów.

I tutaj trzeba powiedzieć coś naprawdę ważnego.

Denosumabu nie wolno samodzielnie odstawiać ani opóźniać kolejnej dawki tylko dlatego, że planowany jest zabieg stomatologiczny.

Nieodpowiednie przerwanie leczenia może prowadzić do szybkiego nasilenia przebudowy i utraty masy kostnej, a u części pacjentów do zwiększonego ryzyka złamań kręgów.

Dlatego wszelkie decyzje dotyczące terminów podawania leku i ewentualnych zmian terapii muszą być podejmowane w porozumieniu z lekarzem prowadzącym leczenie osteoporozy.

Implantolog może wskazać potrzeby związane z planowanym zabiegiem.

Ale nie powinno się traktować leczenia stomatologicznego jako powodu do samodzielnego eksperymentowania z lekami.
 

Polekowa martwica kości szczęk. Co właściwie oznacza MRONJ?

W tym miejscu dochodzimy do pojęcia, które wielu pacjentów spotyka podczas poszukiwania informacji o implantach i osteoporozie.

MRONJ.

To skrót od angielskiego określenia Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw.

Po polsku mówimy o polekowej martwicy kości szczęk.

Jest to poważne powikłanie, które może występować u niektórych osób leczonych określonymi lekami wpływającymi na metabolizm kości.

Może wiązać się z zaburzeniami gojenia, odsłonięciem kości, stanem zapalnym i uszkodzeniem tkanek.

Czasami pojawia się po ekstrakcji zęba lub innej procedurze chirurgicznej.

Może jednak rozwinąć się również bez bezpośrednio poprzedzającego ją zabiegu.

Czy oznacza to, że każda osoba przyjmująca lek na osteoporozę jest zagrożona takim powikłaniem w jednakowym stopniu?

Zdecydowanie nie.

Ryzyko zależy od wielu czynników.

I co bardzo ważne, u osób leczonych typowymi dawkami leków z powodu osteoporozy jest ono na ogół niewielkie.

Zupełnie inaczej może wyglądać sytuacja pacjentów otrzymujących znacznie intensywniejsze leczenie związane z chorobą nowotworową.

Dlatego nie wolno wrzucać wszystkich tych osób do jednej grupy.
 

Osteoporoza i choroba nowotworowa. Dlaczego to nie jest takie samo ryzyko?

Wyobraźmy sobie dwie osoby.

Pierwsza ma osteoporozę i od kilku lat przyjmuje lek zmniejszający ryzyko złamań.

Druga jest leczona z powodu choroby nowotworowej z przerzutami do kości i otrzymuje lek antyresorpcyjny w schemacie onkologicznym.

Obie mogą przyjmować preparaty wpływające na przebudowę kości.

Ale nie oznacza to, że ich ryzyko związane z zabiegami implantologicznymi jest identyczne.

W leczeniu onkologicznym niektóre preparaty stosuje się w większych dawkach lub z większą częstotliwością.

Pacjenci mogą również otrzymywać inne leki wpływające na odporność i procesy gojenia.

Dlatego ocena ryzyka bywa znacznie bardziej złożona.

U pacjentów otrzymujących wysokodawkowe leczenie antyresorpcyjne z przyczyn onkologicznych planowa implantacja jest co do zasady przeciwwskazana.

Natomiast w przypadku wielu osób leczonych z powodu osteoporozy implantacja może być rozważana po odpowiedniej kwalifikacji.

Ta sama nazwa leku nie zawsze oznacza taki sam poziom ryzyka. Liczą się wskazanie, dawka, schemat leczenia i sytuacja konkretnego pacjenta.
 

Czy implant może się prawidłowo połączyć z kością u osoby leczonej na osteoporozę?

To pytanie dotyczy procesu, który w implantologii nazywamy osseointegracją.

Po wszczepieniu implantu organizm rozpoczyna gojenie, a kość w sprzyjających warunkach tworzy stabilne połączenie z jego powierzchnią.

Pacjenci z osteoporozą często obawiają się, że proces ten nie będzie możliwy.

Jednak obecna wiedza naukowa nie pozwala stwierdzić, że wszyscy pacjenci z osteoporozą mają większe ryzyko utraty implantu.

Podobnie sam fakt stosowania leków antyresorpcyjnych w leczeniu osteoporozy nie oznacza automatycznego niepowodzenia osseointegracji.

W badaniach oceniających implanty u takich pacjentów uzyskiwano również dobre wyniki leczenia.

Trzeba jednak uczciwie zaznaczyć, że dostępne badania różnią się metodologią, liczbą uczestników i długością obserwacji.

Niektóre zagadnienia nadal wymagają lepszych danych.

Dlatego nie można przenosić ogólnych wyników badań bezpośrednio na konkretną osobę i obiecywać powodzenia zabiegu.

Co więcej, warto rozróżnić dwie kwestie.

Przetrwanie implantu i wystąpienie polekowej martwicy kości to dwa odrębne zagadnienia.

Lek może nie powodować wyraźnego wzrostu ryzyka utraty implantów w badanej grupie, a jednocześnie wymagać uwzględnienia niewielkiego, ale poważnego ryzyka innego powikłania.

Dobra kwalifikacja powinna obejmować oba te aspekty.
 

„To może odstawię lek na miesiąc przed zabiegiem?”

To jeden z pomysłów, na które pacjenci czasami wpadają samodzielnie.

Skoro lek może wpływać na gojenie, może najlepiej zrobić sobie przerwę?

Niestety nie jest to takie proste.

W przypadku bisfosfonianów krótka przerwa nie musi usuwać ich wpływu na kość, ponieważ mogą pozostawać w tkance kostnej przez długi czas.

Z kolei przy denosumabie niewłaściwe przerwanie leczenia może mieć poważne konsekwencje dla zdrowia całego układu kostnego.

Współczesne zalecenia nie popierają rutynowego samodzielnego odstawiania leków antyresorpcyjnych przed implantacją.

W wybranych sytuacjach lekarze mogą indywidualnie uzgadniać termin zabiegu i schemat leczenia.

Nie istnieje jednak jedna uniwersalna przerwa, która byłaby bezpieczna i właściwa dla wszystkich.

Dlatego najważniejsze jest przekazanie implantologowi pełnej informacji o leczeniu oraz, jeśli zachodzi taka potrzeba, współpraca z lekarzem prowadzącym.

Nigdy nie odstawiaj leku na osteoporozę na własną rękę, żeby przygotować się do wszczepienia implantu.
 

Co implantolog powinien sprawdzić przed podjęciem decyzji?

Właściwa kwalifikacja nie powinna ograniczać się do obejrzenia zdjęcia i stwierdzenia, że jest wystarczająco dużo kości.

Pierwszym krokiem jest szczegółowy wywiad medyczny.

Lekarz powinien znać rodzaj rozpoznanej choroby, przyjmowane leki, czas ich stosowania oraz powód, dla którego zostały przepisane.

Znaczenie mogą mieć również inne choroby, sposób ich leczenia, palenie tytoniu i wcześniejsze problemy z gojeniem.

Kolejnym elementem jest ocena stanu jamy ustnej.

Ważne są zdrowie dziąseł, obecność stanów zapalnych, kondycja pozostałych zębów i możliwość utrzymywania prawidłowej higieny.

Dopiero później przychodzi czas na szczegółowe planowanie odbudowy.

W zależności od sytuacji lekarz może potrzebować odpowiednich badań obrazowych, w tym tomografii CBCT, jeżeli istnieją ku temu wskazania.

Pozwala ona ocenić lokalne warunki anatomiczne, ale nie zastępuje wywiadu medycznego.

Nie pokazuje również całego ryzyka wynikającego z przyjmowanych leków.

Co istotne, nie istnieje jedno badanie krwi, które w wiarygodny sposób przewidzi, czy u konkretnego pacjenta wystąpi polekowa martwica kości szczęk.

Dlatego na przykład pojedynczy wynik badania CTX nie powinien być traktowany jako przepustka do bezpiecznego zabiegu ani jako samodzielna podstawa odmowy leczenia.

Decyzja wymaga całościowej oceny.
 

Dlaczego stan dziąseł i pozostałych zębów jest tak ważny?

Pacjent może sądzić, że skoro problem dotyczy kości, wystarczy skupić się na badaniach obrazowych.

Tymczasem ogromne znaczenie ma również zdrowie tkanek w jamie ustnej.

Nieleczone zapalenie przyzębia, aktywne ogniska zakażenia czy źle dopasowana proteza mogą dodatkowo komplikować sytuację.

U osób przyjmujących leki związane z ryzykiem MRONJ szczególnie ważna jest profilaktyka oraz ograniczanie możliwych do uniknięcia urazów i stanów zapalnych.

Dlatego czasami przed rozważeniem implantacji trzeba najpierw zadbać o inne elementy zdrowia jamy ustnej.

Wyleczyć aktywne infekcje.

Poprawić warunki higieniczne.

Sprawdzić, czy istniejące uzupełnienia protetyczne nie powodują przewlekłych podrażnień.

To nie są działania drugorzędne.

Stanowią część odpowiedzialnego planowania leczenia.
 

A jeśli implantacja nie będzie najlepszym rozwiązaniem?

Warto również przygotować się na taką możliwość.

Nie każda osoba z osteoporozą zostanie zakwalifikowana do implantacji.

Czasami powodem będą niekorzystne warunki miejscowe.

Innym razem istotne znaczenie będzie miało leczenie ogólnomedyczne, z którym wiąże się zbyt duże ryzyko planowanego zabiegu.

A niekiedy po prostu okaże się, że istnieje inna, mniej obciążająca metoda odbudowy.

W zależności od sytuacji można rozważyć most protetyczny, uzupełnienie ruchome lub inne indywidualnie dobrane postępowanie.

Każde z tych rozwiązań ma swoje wskazania i ograniczenia.

To, że implant jest technicznie możliwy do wszczepienia, nie oznacza jeszcze, że zawsze będzie najlepszym wyborem.

Celem nie jest wykonanie implantu za wszelką cenę. Celem jest bezpieczne i rozsądne przywrócenie funkcji uzębienia.
 

Jakie objawy powinny skłonić do pilnej konsultacji?

Osoby przyjmujące leki związane z ryzykiem polekowej martwicy kości powinny wiedzieć, jakie zmiany warto zgłaszać stomatologowi.

Niepokojące mogą być przede wszystkim rany w jamie ustnej, które nie chcą się goić, odsłonięta kość, utrzymujący się ból, obrzęk, wydzielina ropna albo nowe nietypowe dolegliwości w okolicy szczęki lub żuchwy.

Czasami pojawia się również zmiana czucia, na przykład drętwienie.

Nie oznacza to, że każdy taki objaw jest dowodem na polekową martwicę kości.

Przyczyn może być wiele.

Jednak u pacjenta przyjmującego określone leki nie wolno takich sygnałów ignorować.

Szczególnie po ekstrakcji zęba lub innym zabiegu chirurgicznym.

Wczesna konsultacja pozwala ocenić sytuację i zdecydować o odpowiednim postępowaniu.
 

Pięć informacji, które warto przygotować przed konsultacją implantologiczną

Jeżeli chorujesz na osteoporozę i rozważasz odbudowę brakującego zęba, przed wizytą warto zebrać kilka podstawowych informacji.

Po pierwsze — dokładną nazwę leku. Jeżeli nie pamiętasz, jaki preparat stosujesz, możesz zabrać opakowanie lub aktualną listę leków.

Po drugie — czas leczenia. Ważne jest, od kiedy przyjmujesz dany preparat oraz czy wcześniej stosowane były inne leki na kości.

Po trzecie — sposób podawania i terminy dawek. Szczególnie przy zastrzykach i wlewach warto znać datę ostatniego podania i zaplanowanego kolejnego.

Po czwarte — powód leczenia. Lekarz musi wiedzieć, czy preparat został przepisany z powodu osteoporozy, czy w związku z chorobą nowotworową lub innym wskazaniem.

Po piąte — informacje o pozostałych chorobach i wcześniejszych zabiegach stomatologicznych. Znaczenie mogą mieć także problemy z gojeniem po usunięciu zębów lub wcześniejsze powikłania.

Te informacje często pomagają znacznie bardziej niż przypadkowo znalezione w internecie statystyki.

Nie chodzi o to, żeby pacjent sam oceniał ryzyko.

Chodzi o to, żeby lekarz miał dane potrzebne do podjęcia odpowiedzialnej decyzji.
 

„Czyli jednak mogę mieć implant?”

Wróćmy do pacjentki z początku artykułu.

Ma 67 lat, leczy osteoporozę i od dawna chciałaby uzupełnić brakujący ząb.

Obawiała się, że sama diagnoza automatycznie przekreśla leczenie.

Teraz wie już coś ważnego.

Osteoporoza nie musi oznaczać rezygnacji z implantacji.

Ale wie również, że nie można ocenić jej sytuacji bez dokładnego poznania historii leczenia i sprawdzenia warunków w jamie ustnej.

Może się okazać, że implantacja będzie możliwa.

Być może potrzebne będzie dodatkowe przygotowanie i konsultacja z lekarzem prowadzącym.

A może lepszym wyborem okaże się inna metoda odbudowy.

Najważniejsze jest to, że decyzja nie powinna wynikać ani ze strachu, ani z pochopnych obietnic.

Powinna wynikać z wiedzy.
 

Dobra implantologia zaczyna się od poznania całego człowieka

Nowoczesna implantologia daje dziś wiele możliwości odbudowy brakujących zębów.

Ale nawet najbardziej zaawansowany implant nie funkcjonuje w oderwaniu od zdrowia całego organizmu.

Pacjent nie jest wyłącznie zdjęciem tomograficznym i miejscem, w którym brakuje zęba.

Ma swoją historię medyczną.

Przyjmuje określone leki.

Czasami zmaga się z chorobami, które wymagają szczególnej ostrożności.

Dlatego odpowiedzialne planowanie leczenia musi uwzględniać coś więcej niż tylko anatomię szczęki czy żuchwy.

Osteoporoza jest dobrym przykładem tego, dlaczego tak ważna jest współpraca pomiędzy pacjentem, implantologiem i lekarzem prowadzącym leczenie ogólne.

Nie zawsze odpowiedź będzie brzmiała „tak”.

Ale nie zawsze musi brzmieć „nie”.

W dobrej implantologii nie chodzi o to, żeby ignorować ryzyko. Chodzi o to, żeby je rozumieć, uczciwie oceniać i na tej podstawie szukać najlepszego rozwiązania dla konkretnego człowieka.

Bo czasem najważniejsza decyzja zapada jeszcze zanim lekarz zacznie planować miejsce dla implantu.

To decyzja, czy w ogóle powinien go wszczepić.

Zemby.pl — Centrum Wiedzy o Implantologii

Artykuł ma charakter edukacyjny i nie zastępuje indywidualnej konsultacji stomatologicznej ani porady lekarza prowadzącego leczenie osteoporozy. Nie należy samodzielnie odstawiać, opóźniać ani zmieniać dawkowania przepisanych leków. Kwalifikacja do implantacji wymaga oceny stanu zdrowia, przyjmowanych preparatów, ryzyka powikłań oraz warunków miejscowych.